매년 8~9월 환급 대상자 안내!
본인부담상한제 놓치면 최대 800만 원 이상 손실
🏥 본인부담상한제 제도 핵심 정리
본인부담상한제는 1년 동안 건강보험이 적용되는 진료와 약제비 중, 본인이 실제로 부담한 금액이 소득 수준별로 정해진 상한액을 넘을 경우 그 초과분을 국민건강보험공단이 대신 부담하거나 환급해 주는 제도입니다.
쉽게 말해 병원비가 너무 많이 나와도 일정 금액 이상은 개인이 책임지지 않도록 막아주는 의료비 안전장치입니다. 중증질환, 장기입원, 고령자 가구라면 특히 체감 효과가 큽니다.
- 적용 기간: 매년 1월 1일 ~ 12월 31일
- 대상: 건강보험 가입자 및 피부양자
- 기준: 연간 건강보험 적용 본인부담금 누적액
💰 소득분위별 본인부담상한액 구조
본인부담상한액은 건강보험료를 기준으로 산정한 소득분위에 따라 달라집니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아, 의료비 부담을 더 강하게 보호받는 구조입니다.
- 1분위: 87만 원
- 2~3분위: 108만 원
- 4~5분위: 167만 원
- 6~7분위: 313만 원
- 8분위: 428만 원 / 9분위: 514만 원
- 10분위: 808만 원
요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 일반 상한액보다 더 높은 별도 기준이 적용됩니다. 이 부분을 모르고 지나치는 분들이 의외로 많습니다.
📝 사전급여·사후급여 차이와 신청 절차
본인부담상한제는 사전급여와 사후급여 두 가지 방식으로 운영됩니다. 상황에 따라 적용 방식이 달라집니다.
- 사전급여: 동일 병원 입원 중 본인부담금이 연간 최고상한액을 넘으면, 병원이 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구
- 사후급여: 여러 병원을 이용해 1년간 낸 본인부담금을 합산한 뒤, 개인 상한액을 초과한 금액을 공단이 환급
사후급여 대상자는 다음 해 8월 말~9월 초 공단에서 안내문을 받게 되며, 홈페이지·앱·지사 방문·우편 등을 통해 신청할 수 있습니다. 지급 동의 계좌를 한 번 등록하면 이후에는 자동 환급이 가능합니다.
⚠️ 환급 전 꼭 확인해야 할 유의사항
모든 의료비가 상한제에 포함되는 것은 아닙니다. 이 부분을 정확히 알아야 불필요한 오해를 피할 수 있습니다.
- 비급여 진료비, 전액 본인부담금은 제외
- 선별급여, 상급병실료(2·3인실) 차액은 미적용
- 건강보험 심사 확정된 법정 본인부담금만 계산
특히 만성질환이나 고액 치료가 예상된다면, 자신의 건강보험료 수준과 예상 상한액을 미리 확인해 두는 것이 좋습니다. “나는 해당될까?”라는 생각이 들었다면, 조회부터 해보시는 게 어떨까요?
